Incertidumbre por pagos en ASES crea caos

Mañana se descuadra oficialmente el plan de salud del gobierno. Se cumplen 6 meses de servicios prestados sin saber el pago real de las primas del plan Vital, esto provoca caos en los fondos Medicaid

Jun 29, 2023

Mañana viernes, 30 de junio, se descuadrará oficialmente el plan de salud del gobierno. Esa es la fecha en que se cumplen seis meses en los que la Administración de Seguros de Salud (ASES) ha permitido que se den servicios a los pacientes del plan Vital sin saber realmente las primas que los proveedores van a recibir de las aseguradoras como pago por los servicios y los riesgos que ya han asumido.

Esto, de por sí, es una violación a los acuerdos hechos por ASES con el regulador federal de Medicare Platino y Medicaid, según varias fuentes de la agencia y documentos que así lo constatan. La directora de ASES, Edna Marín, reiteradamente se niega a responder preguntas de este medio para ofrecer su versión de estos hechos.

Pero se corroboró en documentos y entrevistas con empleados de ASES y proveedores que ahora mismo grupos de médicos, laboratorios, rayos X y hospitales se organizan para exigir transparencia, porque saben que las aseguradoras no les van a pagar los precios por los servicios que ya éstos han dado desde enero, cuando entró en vigor el nuevo contrato de Vital.

Esto significa que los proveedores han asumido el riesgo por servicios, que al final, las aseguradoras podrán negarse a pagar porque no se calcularon. En el interín, ASES intenta cuadrar el presupuesto, pero precisamente por esa incertidumbre, ya se proyecta que será un déficit.

“Esto es como si Manuel Cidre fuera a vender el pan de los Cidrines y a los seis meses de haber vendido el pan, aparece DACO y le quiere imponer ahora un precio hoy al pan, a la harina, a la sal y a los ingredientes que ya se vendieron al precio que había en enero, febrero, marzo, abril y mayo y junio. Eso es lo que está haciendo ASES con los grupos médicos y los proveedores de salud. Les quieren imponer unos precios ahora cuando ya el servicio se dio al precio que había hace meses”, dijo una de las fuentes de ASES consultadas.

En marzo el segundo al mando de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) para toda la nación americana y sus territorios, Jonathan Blum vino a Puerto Rico investigar excesos de aseguradoras, falta de paridad y decidir sobre recortes federales. CMS-Medicare investiga desde hace meses el caos en la salud en Puerto Rico.

Como resultado de esas visitas, Marín le había prometido al regulador federal CMS, que se dejaría llevar por la metodología del sistema University of San Diego para calcular el pago a proveedores. Ahora no lo harán porque no tienen las tarifas, según los entrevistados.

Lo irónico es que hay dinero del gobierno federal, pero es cuando menos transparencia hay en ASES para el pago a los proveedores.

El Plan Vital de salud del gobierno opera bajo un modelo de cuidado coordinado y manejo de riesgo. Esto requiere que los presupuestos para los servicios de salud sean establecidos con antelación para poder hacer ajustes en el año de modo que el dinero federal de y no caigan en déficit.

Para hacer el cálculo, ASES se basó por años en los estudios que hacía la firma de actuarios Milliman, que han sido impugnados por todos los sectores. Cuando entró el Dr. Carlos Mellado como secretario de Salud y presidente de la Junta de ASES, se determinó que había que cambiarlo. Le cancelaron el contrato a Milliman y contrataron a la firma de actuarios Mercer y Deloitte.

“Al día de hoy, ASES no ha cerrado los libros por los años 2019-2020, 2020-2021, 2021-2022 y ahora viene 2022-2023. Edna Marín no da explicaciones de por qué se mantienen esos años abiertos y ASES no acaba de certificar a pesar de que le prometió al regulador federal (CMS)”, dijo una fuente de ASES.

El problema, según los proveedores, es que Marín y su grupo de asesores en ASES, volvieron a usar las tarifas y el modelo de Milliman. Esto se anticipó en noviembre del 2019, a semanas antes de que se firmaran los contratos para el nuevo año de servicios. Para ese momento se estimaba el descuadre en $1,300 millones.

Todo esto apunta a que Marín y su equipo de asesores están haciendo lo mismo que le criticaron y que provocó el descuadre financiero que impuso en ASES hace años el contratista de la firma BDO Alberto Velázquez Piñol desde la época de la entonces directora Angie Ávila. Velázquez Piñol y Ávila fueron arrestados por autoridades federales en julio de 2019 en cargos relacionados a un esquema de fraude por $2.5 millones en fondos federales. Cuatro años han pasado y todavía el caso no se ha visto. Ávila pidió una desestimación del caso, pero sigue pendiente.

Entre el 2021 y lo que va de 2023 en Puerto Rico, un país en quiebra con una Junta de Control Fiscal, se vendieron varias compañías de salud en transacciones que unidas superaban los $5,000 millones. Entre estas están varias transacciones de MMM, las de Triple S y la de MCS, que no está en Vital ni sometió propuesta para este contrato del 2023.

Este disloque en lo que ganan y lo que reportan siempre ha sido pieza de controversia en los estudios actuariales que hizo por anos la empresa Milliman. Este medio reportó hace unos meses que Mellado le canceló el acuerdo y que contrató a las firmas Mercer y Deloitte para revisarlos.

Alberto Velázquez Piñol y Ávila fueron acusados a nivel federal por corrupción y están a la espera de juicio. A Velázquez Piñol se le imputó directamente fomentar irregularidades en los contratos con las aseguradoras.

A Ávila la sucedió en el puesto Jorge Galva, quien mantuvo el mismo acuerdo con las aseguradoras basado en el estudio de Milliman. Por eso alegaba que había un sobrante en los fondos de Vital, y esto generó fricciones con los proveedores. Mellado le pidió la renuncia de Galva y nombró a Marín.

Según el informe de contrato actuarial con Milliman para el 2023 y el documento “Rick Adjustment and Mitigation Assessment” de agosto de 2022, desde que se implementó Vital, la metodología de ajuste de riesgos entre proveedores y aseguradoras ha enfrentado el escrutinio de una variedad de partes interesadas. Varios problemas, incluidas las preocupaciones sobre la calidad de los datos debido a factores como el Covid-19, los huracanes, los terremotos, la selección adversa, la notificación insuficiente de los datos encontrados de los proveedores subcapitados y otros, han dado lugar a factores de ajuste de riesgo y pagos propuestos que son muy volátiles. de año en año.

“Esto ha causado problemas a las partes interesadas a la hora de presupuestar y gestionar los ingresos debido a las incertidumbres provocadas por estos factores.

Además, varios cambios en los factores de ajuste de riesgo a lo largo de los años se han sumado a la complejidad y confusión para las partes interesadas. Como resultado, los pagos de ajuste de riesgo aún no se han resuelto debido a estas disputas, y la Asamblea Legislativa de Puerto Rico aprobó una Resolución Conjunta que ordena a ASES que recalcule el factor de ajuste de riesgo utilizando la experiencia anterior a 2019”, sostiene el documento.